Como escrever a evolução clínica de uma sessão

Registro de sessão é a tarefa que todo mundo adia e ninguém defende. Adiar tem um custo específico: a evolução escrita três dias depois não é uma versão pior da que você escreveria na hora, é outra coisa. Ela guarda o que sobreviveu à sua memória, que costuma ser o que confirma a sua hipótese, e perde o detalhe que a contrariava.

Escreva para você daqui a seis meses

O leitor da evolução é você, no futuro, tentando lembrar por que o caso virou onde virou. Esse leitor não precisa de resumo do que foi dito. Ele precisa do que mudou, do que você tentou e do que você combinou. Três frases específicas valem mais que uma página genérica.

Um formato que sobrevive à pressa

• O que apareceu: o tema ou o afeto que ocupou a sessão, com uma frase do paciente quando ela for precisa.
• O que mudou desde a última: presença ou ausência do que vinha aparecendo, incluindo o que não veio.
• O que você fez: a intervenção, dita como intervenção e não como impressão.
• O que ficou combinado: tarefa, encaminhamento, ajuste de frequência.
• O que observar na próxima: a pergunta que ficou aberta.

Cinco linhas. O formato existe para o dia em que você tem quatro minutos entre sessões, não para o dia em que está inspirado.

Julgamento não é observação

A troca mais barata que melhora qualquer prontuário é trocar rótulo por evidência. Em vez de resistente, escreva o que aconteceu: mudou de assunto duas vezes quando o pai foi mencionado. Em vez de melhorou, escreva que voltou a dormir a noite inteira em quatro das sete noites. O rótulo fecha o caso. A observação deixa você discordar de si mesmo depois, que é exatamente o que um bom registro precisa permitir.

Onde a ferramenta entra, e onde não entra

Transcrição e rascunho automático resolvem a parte mecânica, que é encarar a página em branco no fim do dia. Não resolvem, e não devem resolver, a parte clínica. No NexoTerapia a evolução nasce como rascunho e só existe depois que o terapeuta revisa e assina. Essa ordem é deliberada: o registro é um ato profissional de quem atendeu, e a máquina não pode ser a autora dele.